손상의 기전

•Abdominal seat belt mark or tenderness on examination à 개복술 고려

•설명할 수 없는 free fluid à장간막파열로 인한 출혈이나 장동반 손상 유무를 잘 판단

•유리액의 양이 의미가 있을 수 있으며 하나의 사분면 이상에서 발견되면 장관손상을 의심해봐야 한다.

•압통의 악화 및 복막자극를 파악하기 위해 주기적인 복부진찰이 중요하며 개복술을 받지 않은 환자에게 중요하다.

•환자의 의식상태 및 동반 손상 등이 복부검사를 어렵게하며 이때는 DPL이 좋은 정보를 줄 수 있다.

•DPL 로 장관손상을 의심할 수 있는 경우

•500 white blood cells/mm3, amylase, bilirubin, or particulate matter in the lavage fluid.

복부관통상 평가

•상복부의 관통상은 흉부 및 흉막 폐 손상의 가능성 확인

•관통상의 궤적을 결정하는 것이 개복술에 중요

•Penetrating wounds should be identified with radiopaque markers, and plain radiographs should be obtained to determine their location and relation to missile position.

•상처의 개수를 확인하는 것이 필요하며 신속하게 이루어져 수술이 지연되지 않게 한다.

•복부자상의 경우 총상과 마찬가지로 hemodynamic instability, peritonitis, or evisceration 있으며 응급수술시행

•관통상이 있는 환자 모두 anterior or posterior abdominal fascia가 손상되었는지 확인 필요

•근막 손상 없으면à discharge

•근막 관통à 주기적인 복부진찰 및 혈액검사

•복막염, 혈액학적 불안정, 혈색소 감소, 백혈구수치 상승

à 추가적인 검사

à 개복술

•24시간 이후에도 임상적으로 큰 변화 없으면 식이진행

à 퇴원고려

•이러한 밀접한 감시 등을 할 수 있는 인프라(자원 의료인력)가 구축되어 있어야 한다.

•Stab wound (자상)- Laparoscopic exploration

•복강경이 전체 복강내의 장기를 조사하는 데 충분하지 않다고 알려져 있지만 복벽을 관통했는지 여부를 알 수 있으며 신속한 개복술에 도움을 줄 수 있다.

•다른 손상이 발견되지 않으며 복막관통이 없는 환자는 퇴원가능

•즉각적인 퇴원을 할 수 있는 잠재 환자의 수가 증가함에도 불구하고 이러한 술식은 비치료적인 개복술의 비율을 높인다.

•복막염이 있거나 명백하게 복부 관통이 보이며 응급수술이 필요

•복부CT는 외부 external marker와 내부 이물질 및 조직내의 음영등으로 관통상의 궤적을 알 수 있다.

•척추, 척수, 골반 그리고 혈관 등을 포함하여 주요 구조물 등과의 인접성도 확인 가능하며 이때 개복술을 고려할 수 있다.

•복강내에 잔존하는 이물질로 인해 CT가 애매한 소견으로 나오는 경우가 있다.

손상의 기전

•복부의 손상은 보통 둔상과 관통상으로 나뉜다.

•관통상은 다시 총상과 자상으로 나눌 수 있는데 국내에서 총상은 극히 드물다.

•둔상에 의한 복부손상은 외부로 나타나는 손상의 흔적이 거의 없어 환자 평가시 쉽게 발견할 수가 없으며 신체의 다른 부위의 손상들을 동반하기 때문에 사망률이 높을 수 있음을 주의해야 한다.

•복부의 둔상은 복부의 직접적인 압박으로 오며 내장을 파열시키거나 혈관을 손상시킬 뿐 아니라 척추와 골반과 같은 골격계를 파괴함으로서 대량 출혈을 일으킨다

•흔하진 않지만 복부의 총상은 수술실에서 치료하는 것이 원칙이다.

•복부에 총상을 입은 환자들의 사망률은 매우 높은데 이는 총상의 경우 복강내 장기의 손상이 매우 광범위하기 때문에 자상에 비하면 사망률이 훨씬 높다.

•복부의 자상에 의한 사망률은 약 1-2% 정도로 비교적 낮은 편이다. 칼로 간이나 비장과 같은 주요장기나 혈관을 찌르지 않는 한 환자는 현장에서 초기에 쇼크의 증상을 나타내지 않는 경우가 많다. 그러나 이러한 환자들이 불과 몇 시간 후에 생명이 위험할 정도의 복막염을 일으킬 수 있으며 대량출혈을 동반하기도 하므로 복부에 자상을 입은 환자는 병원에서 주의 깊게 진찰을 받아야 한다.

•또한 흉기가 관통하면서 혈관 등을 누르고 있는 경우도 많으므로 이를 제거하는 시점은 수술실에서 완전히 수술준비를 마친 이후에 개복하면서 하는 것이 좋다

•관통한 흉기가 신체의 어느 부위를 통과했는지는 외견상 상처의 위치만으로는 쉽게 알 수 없다는 점을 알아야 한다.

•흉부의 자상은 복부를, 반대로 복부의 자상은 흉부를 관통했을 수도 있으며, 여러 장기를 통과했을 수도 있다. 가장 주의할 점은 복강내 출혈과 이로 인한 출혈성 쇼크이다.

•둔상에 의한 손상 기전은 복벽을 밀고 들어오는 큰 압력에 의하여 간이나 신장과 같은 고형장기가 파열되거나 장관 자체가 복벽이나 척추와 같은 비교적 단단한 신체 구조물 사이에 끼어서 발생하는 압착손상과 위장관 내 내용물 등이 저류되어 있는 상황에서 압착에 의해 장관 내 압력이 증가함에 따라 폭발하듯이 터져버리는 파열blowout로 유발될 수 있다.

•이 중에서 파열손상은 일반적인 공복시 보다는 다량의 음식물 섭취 후나 장관 내 공기가 많이 차 있는 경우에 발생할 수 있는 손상 기전이다. 드물게는 하임리히씨 방법 Heimlich maneuvel을 잘못 사용했을 경우에 발생하기도 할 정도로 다량의 음식물 섭취 이후 위장관은 과도한 압력에 취약하다